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醫療器械網絡銷售信息表

發布時間:2018-6-25

醫療器械網絡銷售信息表

醫療器械網絡

銷售類型*

□ 自建類       □ 入駐類

聯系人*

姓名

身份證件類型

證件號

電話

傳真

電子郵件

主  體

信  息

企業名稱*

住  所*

社會信用代碼*

經營場所或生產場所*

庫房地址*

主體業態(可多選)*

□醫療器械生產   □醫療器械批發

□醫療器械零售   □醫療器械批零兼營

醫療器械生產(經營)

許可證或備案憑證編號*

互聯網藥品信息服務

資格證書編號(自建類必填)

經營范圍*

法定代表人*

企業負責人*

網站信息

(自建類)

網站名稱*

網絡客戶端應用程序名

網站域名*

網站IP地址*

服務器存放地址*

非經營性互聯網信息服務備案編號*

電信業務經營許可證編號

入駐醫療器械網絡交易服務第三方平臺信息(入駐類)

醫療器械網絡交易服務第三方平臺名稱*

醫療器械網絡交易服務第三方平臺備案憑證編號*

本單位承諾填報信息全部真實、合法、有效,并承擔一切法律責任。同時,保證按照法律法規的要求從事醫療器械網絡銷售活動。

                            法定代表人(負責人)簽字:

單位蓋章:

                                              年     月     日

填表說明:

一、本表按照實際內容填寫,*號內容為必填項目,其他不涉及的可缺項。其中,企業名稱、社會信用代碼、住所、法定代表人等按照營業執照內容填寫;經營場所或生產場所、庫房地址、醫療器械生產(經營)許可證或備案憑證編號、企業負責人等按照醫療器械生產(經營)許可證、第一類醫療器械生產備案憑證、第二類醫療器械經營備案憑證內容填寫。

二、本表經營范圍應當按照醫療器械經營許可證、第二類醫療器械經營備案憑證內容填寫,主體業態僅為“醫療器械生產”的,應填寫“僅限本廠生產醫療器械”。

三、本表填報內容應使用A4紙雙面打印,不得手寫。

醫療器械網絡銷售信息表.doc

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